רקע כללי
הפרעת התנגדות ומרדנות (Oppositional Defiant Disorder – ODD) מוגדרת כהפרעה המאופיינת בהתנגדות עקבית, חוסר ציות וסרבנות כלפי דמויות סמכות – לרוב הורים ומורים. ההפרעה נפוצה יותר בקרב בנים (למעלה מפי שניים בגילאים הצעירים), וההערכות לגבי שכיחותה בקרב ילדים ונוער נעות בין 1% ל-11% מהאוכלוסייה הכללית. פער גבוה זה משקף את השונות הרבה בין אנשי מקצוע באבחנת ה״הפרעה״ ומעורר תהיות ביחס להנחה הבסיסית שילדים עקשנים ומרדנים אמורים בכלל להוות קטגוריה אבחונית בהערכה פסיכיאטרית.
אם נתעלם לרגע מההגדרות הפורמליות של התנהגות הילד ונקשיב לחוויית ההורים, נראה כי הקריטריון המהותי הוא התחושה שילדם הוא כמו "סלע" – נחוש בעמדותיו, עקשן ונוטה לריב. יש לו ״חוש צדק״ פרטי שלו ואם דברים לא מסתדרים כפי שחשב הוא "הולך עם הראש בקיר" – או הראש או הקיר. המחיר על כך כבד: הילד עצמו, ההורים, המשפחה ואף הסביבה נפגעים. זו בהחלט סיבה לדאגה אבל לטעמנו לא ממש סיבה להגדרה פסיכיאטרית נוספת…
אבחון הפרעת ODD מלווה לעיתים בחרדה רבה לגבי עתיד הילד, אך חשוב לדעת כי ברוב המקרים הסימפטומים מתמתנים עם השנים. יתרה מכך, ילדים אלו שמעבר למרדנות באופיים יש בהם ללא ספק עוצמה רבה, לא פעם גדלים להיות מבוגרים שמסוגלים "להזיז סלעים" וליצור שינויים משמעותיים. חשוב לזכור זאת אם ילדכם קיבל אבחנה זו. עם זאת, הבה נחזור לאבחנה ונבחן חלק מההתנהגויות האופייניות לילדים שהוגדרו כסובלים מ- ODD.
התנהגויות אופייניות לילדים הסובלים מ- ODD
האבחנה הקלינית, כמו כל אבחנה פסיכיאטרית אחרת, מבוססת על רשימת סימפטומים והתנהגויות, ולפיהם נקבעת הן ההפרעה ומידת חומרתה. רמת החומרה נמדדת בין היתר על פי מספר הסביבות שבהן ההתנהגות מופיעה. ישנם ילדים שמתנהגים כך רק בבית, אחרים רק בבית הספר או בחוגים, וישנם כאלה שהתנהגות זו מופיעה בכל סביבה.
הנה כמה מההתנהגויות האופייניות, ללא הצמדות להגדרות הקשיחות של ה-DSM-5 (המדריך האבחוני של הפסיכיאטריה):
- ויכוחים חוזרים עם מבוגרים – נטייה להתווכח עם הורים, מורים או דמויות סמכות אחרות, גם בנושאים פעוטים.
- סירוב לבקשות והתנגדות לחוקים – אי-הסכמה מתמשכת לקבלת הוראות, חוקים או כללי התנהגות, גם כשהם ברורים ואף לטובתו של הילד.
- התפרצויות זעם וכעס – נטייה להתפרצויות רגשיות, כעסים ואף התנהגות אגרסיבית מילולית או פיזית.
- האשמת אחרים – הימנעות מקבלת אחריות והטלת אשמה על הסביבה.
- רגישות יתר וביקורתיות – נטייה להיפגע בקלות ולהגיב בתוקפנות כשהילד חש מותקף.
- התנהגות נקמנית – במקרים מסוימים ילדים אלו מפגינים דפוס של חיפוש נקמה, לעיתים גם זמן רב לאחר האירוע המקורי. עם זאת, רק חלק קטן מהילדים שאובחנו כסובלים מ- ODD אכן מפגינים התנהגות זו.
קריאת רשימה זו, גם אם רק חלק מההתנהגויות בה מוכרות לכם מילדכם, מסבירה מדוע חוויית ההורים לילדי ODD היא לעיתים קרובות תחושת התשה אינסופית. כמובן שיש גם רגעי חסד – רגעים של אינטימיות, בהם מתגלה כאבו של הילד והצורך שלו באהבה ובהבנה. אך לרוב, אלו רגעים נדירים בתוך מרחב יומיומי מתיש של התמודדות מורכבת.
אבחון והחלטה על טיפול מתאים
אבחנת ODD ניתנת לרוב במסגרת הערכה פסיכיאטרית או אבחון פסיכולוגי. פעמים רבות האבחון נועד לזהות גם הפרעות נלוות כמו ADHD, חרדה או דיכאון, ובאחוז ניכר מהמקרים אכן מאובחנות הפרעות נוספות. לעיתים קשה לקבוע מה קודם למה – האם החרדה מובילה להתנהגות מוקצנת, או שההתנהגות המרדנית מובילה לחרדה ואובססיביות?
במקרים מסוימים מוצע טיפול תרופתי, אך ברוב המקרים מומלץ טיפול פסיכולוגי כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), טיפול דינמי או משפחתי. עם זאת, לפני שמתחילים בטיפול, במיוחד תרופתי, חשוב לדעת שהמחקר מצביע על כך שהדרכת הורים אקטיבית יכולה לסייע משמעותית, ונחשבת לקו הטיפול הראשון להפרעה זו. (הביטוי ״קו ראשון״ הינו ביטוי רפואי המדגיש מהלך טיפול ראוי כאשר יש מספר אפשרויות לטיפול מתאים).
טיפול לילד יכול לסייע כמובן ולמעשה כל עוד הילד משתף פעולה ולומד לווסת את עצמו במצבי קונפליקט, הטיפול הרגשי או ההתנהגותי יכול להיות יעיל. אך אם הטיפול נמשך ואין שינוי בהתנהגות הילד ובמיוחד אם לא מתקיימת הדרכת הורים סדירה – סיכויי ההצלחה של טיפול זה נמוכים. לא פעם, ילדים שאובחנו כסובלים מ- ODD מסרבים לטיפול ולמעשה אף מתקשים להכיר בצורך שלהם בעזרה. נסו לשכנע למשל את דונלד טראמפ שהוא זקוק לעזרה פסיכולוגית… יתרה מכך, חלק מהילדים עם אבחנת ODD חווים את העולם דרך שפת ה"כוח" – שפה שאינה תואמת תמיד את הטיפול הדינמי והרגשי. בסיכום, טפול לילד יכול לעיתים לסייע אך לא פעם בניגוד למה שנהוג לחשוב, הטיפול בילד אינו תמיד הכרחי והאפקט של הדרכת הורים יכול להיות משמעותי.
חשוב להדגיש עם זאת כי הדרכת ההורים חייבת להיות הדרכה אקטיבית – הדרכה הנותנת הנחיות ברורות כיצד לפעול ומה לעשות מול מצבי התנהגות קשים של הילד. הדרכות הורים המתרכזות רק במערכת יחסי הורה- ילד המובילות לדינמיקה של הכלה או לחילופין הצבת גבולות או הפעלת הילד ע״י חיזוקים חיוביים ושליליים בד״כ אינן מועילות. לא פעם הדרכות הורים אלו, מותירות את ההורים מותשים ומלאי תחושות אשמה על כך שאינם מכילים את הילד כראוי או שאינם עקביים מספיק בהצבת גבולות לילדם. לא רק שהתנהגות הילד מקשה עליהם, גם הדרכת ההורים הופכת בחוויתם ל״הוכחה״ לכך שאינם פועלים כראוי. זה לא צריך להיות כך…
כיצד ניתן להתמודד אחרת עם הפרעת התנגדות ומרדנות – ODD ?
ישנן מספר גישות לטיפול, אך השלב הראשון הוא ההכרה בכך שלילד יש אופי ייחודי הדורש דרכי חינוך והתמודדות מותאמות. הקושי המרכזי בגידול ילדים עם ODD היא שניסיונות להגיע איתם לדיאלוג והסכמות נכשלים, בעוד ששימוש בחיזוקים חיוביים, בשכר ועונש ובהצבת גבולות נוקשים לרוב רק מחריף את המצב. בעקבות זאת, הורים רבים חשים תסכול עמוק ואף סובלים מביקורת בלתי מוצדקת מהסביבה על דרכי החינוך שלהם.
שינוי אופיו של הילד אינו אפשרי, אך ניתן למתן את ההתפרצויות ולשפר את ההתמודדות בבית וגם את התנהגותו בבית הספר. גישה יעילה לכך מתוארת בספר "ילד פיצוץ" של ד"ר רוס גרין, בספר זה ניתן תאור אמפטי, מקצועי ומשמעותי של קשיי ילדי ״פיצוץ״ – כפי שהוא מגדיר אותם. אם ילדכם אובחן בסובל מהפרעת התנגדות מרדנית – ODD אנו ממליצים בחום עוד לפני החלטה על פנייה לטיפול כזה או אחר לרכוש את הספר הזה (ובאמת שאין לנו תמלוגים ממנו). טענתו המרכזית של ד״ר גרין היא שילדים עם ODDחסרים מיומנות הקשורה בגמישות מחשבתית ויכולת לפתרון בעיות. גישתו מדגישה כי יש לעזור לילדים אלו ע״י זיהוי הגורמים המובילים לתסכולו של הילד, כמו גם דרכים ליצירת דיאלוג גמיש עימו המאפשר פיתוח של מיומנות בפתרון בעיות. הספר מצוין ועמדתו ביחס לילדים אלו מאפשרת להשתחרר מצד אחד מעמדה שגויה של הצבת גבולות המסלימה לא פעם. אך האם דיאלוג הוא הדרך היחידה להתנהל מול ילדים אלו? לדעתנו, יש צורך גם בגישה שמחזקת את סמכות ההורים תוך הימנעות מהסלמה, אך עם נוכחות ברורה ונחרצת מול ההתנהגויות הבעייתיות. גישת "הסמכות החדשה" מתמקדת לפיכך במתן תמיכה והדרכה להורים על מנת לאפשר להם לצלוח את חינוכו וגידולו של ילד אחר, אחר בתפיסת עולמו, אחר באופן התנהגותו וללא ספק עוצמתי בדרכו.
ניתן להרחיב ולקרוא באתר זה על עקרונות הסמכות החדשה אך בבסיס הגישה מטרתנו היא לתת כלים אפקטיביים להורים שיאפשרו התמודדות אפקטיבית ואקטיבית מול הקשיים שמציב בפניהם הילד. אנו ננחה אתכם כיצד להמנע מתהלכי הסלמה, בד בבד עם יצירת עמדה נחרצת וברורה מול חלק מההתנהגויות, במיוחד המסוכנות והמסלימות של הילד. לתפיסתנו יש לעיתים חשיבות רבה גם לבנייה של מערכי תמיכה שיאפשרו לכם לפעול לאורך זמן באופן טוב יותר. מערכי תמיכה אלו יכולים להיות קשורים לבית הספר או לגורמי חינוך נוספים (למשל מדריך בחוג או בתנועת נוער). במידת האפשר, מערכי תמיכה משמעותיים נוספים יכולים להיות גם מצד המשפחה המורחבת. לא פעם המשפחה המורחבת פחות מעורבת, חלקם חוששים להתערב ואחרים מתערבים בדרכים שיוצרות פיצול ומקשות על ההורים במקום לסייע. חלק ממסגרת היעוץ שלנו להורים מאפשרת הבנייה טובה יותר של מערכי תמיכה לילד ולהוריו – בין אם ע״י פגישות הדרכה לצוות בית הספר או סיוע במציאת והפעלת גורמי תמיכה נוספים כמו המשפחה המורחבת או חברים.
לסיכום
סבלנות, נחישות והתמדה, לצד תמיכה מקצועית, יכולים לעשות את ההבדל. הם יסייעו לילד בהתפתחותו הרגשית והחברתית, ויעניקו להורים כלים שיפחיתו משמעותית את תחושת חוסר האונים שהם חווים בגידול ילדם.
